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介護保険事業者指定申請書・更新申請書・変更届出書の様式

更新日:2024年5月2日

指定申請に必要な書類

 介護保険事業者の指定申請は、(1)指定申請書(2)各サービスごとの申請書の付表(3)指定申請書に添付すべき書類(4)介護給付費算定に係る体制状況一覧表等により、所管の健康福祉部長寿介護課へ提出してください。(3)(4)については申請するサービスごとに異なっていますので下記の申請書添付書類一覧によりご確認ください。指定の要件を満たしている場合は、1ヶ月程度で指定することとしています。

1 指定申請書

2 各サービスごとの申請書の付表

3 指定申請書に添付すべき書類

4 介護給付費算定に係る体制状況一覧表等

5 介護職員の処遇改善に係る加算の届出について ≪New R6.3.26≫

 介護職員の処遇改善に関する加算を算定する場合は、事業年度ごとに「計画書」及び「実績報告書」を提出する必要があります。
 提出期限・提出先は下記のとおりですので、下記の通知等をよく確認した上で作成し、ご提出いただくようお願いいたします。
 ※令和6年度からの計画書様式等について国から正式な様式が通知されましたので更新しております。なお、様式の差替えがある場合もございますので、厚生労働省のホームページを確認のうえ、最新の様式でご提出いただくようお願いいたします。

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。厚生労働省ホームページ 介護職員等の処遇改善のページへ

(1)令和6年度 介護職員等処遇改善加算等 処遇改善計画書の届出について≪New R6.3.26≫

※詳細は厚生労働省ホームページでご確認ください。
□ご提出いただく書類(令和6年度加算取得する場合)
 〇別紙様式2(計画書)
  ※法人(事業所)の状況に応じて、別紙様式6、別紙様式7
 〇その他、必要に応じて
 ・別紙様式4(変更に係る届出書)
 ・別紙様式5(特別な事情に係る届出書)
 〇令和5年度から新たに加算を算定する場合や加算区分を変更する場合、
  加算をとりやめる場合は、別途次の書類を早急にご提出ください。
 【地域密着型サービス】
 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)
 ・介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3) 
 【総合事業】    
 ・介護予防・日常生活支援総合事業費の算定に係る体制等に関する届出書(別紙26)
 ・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (別紙1-4)
 
 □注意事項 
 ・加算区分が変わる場合、別紙様式2-2や2-3の「新規・継続の別」は必ず「区分
  変更」を選択してください。「新規」や「継続」にして提出すると正しく登録
  できません。

 2.提出方法
  原則メールでのご提出をお願いします。
 (印刷時ページ調整が必要なことがありますので、PDFにせずエクセル形式の
  ままのご提出にご協力願います)
 3.提出先
  鶴岡市役所 長寿介護課 総務担当
  E-mail kaigo@city.tsuruoka.yamagata.jp
 4.提出期限
  令6年4月15日(月曜)

 ※提出様式は厚生労働省ホームページ 介護職員の処遇改善ページのリンクより取得してください↓

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。厚生労働省ホームページ 介護職員等の処遇改善のページへ

(2)令和5年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書の届出について≪New R6.3.26≫

 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算を算定した場合は、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに「実績報告書」を提出する必要がありますので、下記をご確認の上、ご提出くださいますようお願いいたします。

□提出様式(統合様式)
 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書(別紙様式3)
 □提出先
 鶴岡市役所 長寿介護課
□提出期限
 令和6年7月31日(水曜)
※提出様式等は厚生労働省ホームページ 処遇改善ページから取得してください↓

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。厚生労働省ホームページ 介護職員等の処遇改善のページへ

指定更新申請に必要な書類

介護保険事業者として指定を受けた者は6年毎に更新を受けなければ、指定の効力を失う
ことになりますので、各事業所において申請期間内に所管の健康福祉部長寿介護課あてに
更新申請書を提出してください。
更新に必要な書類は以下のとおりです。
1 指定更新申請書(様式第5号)
2 誓約書(参考様式9-1~9-3)
3 介護支援専門員一覧(参考様式10)
4 暴力団等に該当しない旨の誓約書

変更、休廃止、再開に必要な書類

指定時の内容に変更等があった場合は、変更等の届出を行う必要があります。
必要に応じて以下の様式により届出を行ってください。

お泊りデイサービスの届出

指定地域密着型通所介護事業所の設備を利用し夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護等以外のサービス(宿泊サービス)を提供する場合、提供開始日の1ヶ月前までに、下記の報告書を長寿介護課あてに届け出ること。

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お問合わせ

メールでの回答が必要な場合は、住所・氏名・電話番号を明記してください。

鶴岡市役所 長寿介護課
〒997-8601 山形県鶴岡市馬場町9番25号
電話:0235-35-1289
FAX:0235-29-5658

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鶴岡市 

〒997-8601 山形県鶴岡市馬場町9番25号 電話:0235-25-2111(代表番号) FAX:0235-24-9071
メール:tsuruoka@city.tsuruoka.lg.jp(問い合わせ先)
窓口受付時間 月曜から金曜日(祝日及び12月29日から1月3日までを除く)午前8時30分から午後5時15分
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